Abaixo, o segundo capítulo do livro Os desafios da terapia, de Irvin Yalom.

Evite o diagnóstico
(exceto para o sistema de assistência médica gerenciada)

Os estudantes de psicoterapia de hoje são expostos à ênfase excessiva sobre o diagnóstico. Os administradores do sistema de assistência médica gerenciada exigem que os terapeutas cheguem rapidamente a um diagnóstico preciso e que a partir dele sigam o curso de uma terapia breve e focada que corresponda a esse diagnóstico em particular. Soa bem. Soa lógico e eficiente. Mas tem muito pouco a ver com a realidade. Representa, pelo contrário, uma tentativa ilusória de criar e regular com precisão científica quando isso não é possível nem desejável.

Embora um diagnóstico seja inquestionavelmente crucial nas considerações terapêuticas de muitas patologias graves com um substrato biológico (por exemplo, esquizofrenia, transtornos bipolares, transtornos afetivos maiores, epilepsia de lobo temporal, toxicidade farmacológica, doença orgânica ou cerebral decorrente de toxinas, causas degenerativas ou agentes infecciosos), ele é freqüentemente contraproducente na psicoterapia comum dos pacientes com um comprometimento menos grave.

Por quê? De um lado, a psicoterapia consiste em um processo que se desenrola gradualmente, no qual o terapeuta tenta conhecer o paciente da maneira mais completa possível. Um diagnóstico limita a visão; diminui a capacidade de se relacionar com o outro como uma pessoa. Uma vez que definimos um diagnóstico, temos a tendência de deixar de nos ocupar com os aspectos do paciente que não se encaixam naquele diagnóstico em especial e, reciprocamente, a dar uma atenção exagerada às características sutis que parecem confirmar um diagnóstico inicial. Mais importante, um diagnóstico pode agir como uma profecia que realiza a si própria. Referir-se a um paciente como "limítrofe" [borderline] ou "histérico" pode servir para estimular e perpetuar essas mesmas características. De fato, existe uma longa história de influência iatrogênica sobre a forma das entidades clínicas, que inclui a controvérsia atual sobre transtorno de personalidade múltipla e memórias reprimidas de abuso sexual. É também necessário ter sempre em mente a baixa confiabilidade da categoria de transtorno de personalidade do DSM1 (os próprios pacientes freqüentemente se engajam em psicoterapia de longo prazo).

E qual o terapeuta não ficou espantado ao verificar o quanto é mais fácil definir um diagnóstico DSM-IV2 após a primeira entrevista do que muito depois, digamos, depois da décima sessão, quando sabemos muito mais sobre o indivíduo? Não se trata de um tipo estranho de ciência? Para que seus residentes de psiquiatria fiquem plenamente conscientes desta questão, um colega meu lhes pergunta: "Se você estiver em psicoterapia pessoal ou estiver pensando nessa possibilidade, qual diagnóstico DSM-IV você acha que o seu terapeuta poderia usar, de maneira plausível, para descrever alguém tão complicado quanto você?"

Na jornada terapêutica, precisamos traçar uma linha delicada com uma certa objetividade, mas não uma objetividade excessiva; se levarmos demasiadamente a sério o sistema diagnóstico do DSM, se realmente acreditarmos que estamos verdadeiramente desbravando a intimidade da natureza, poderemos ameaçar a natureza humana, espontânea, criativa e incerta da aventura terapêutica. É necessário lembrar que os clínicos envolvidos na formulação dos sistemas diagnósticos anteriores, agora descartados, eram competentes, orgulhosos e tão confiantes quanto os atuais membros dos comitês do DSM. Sem dúvida, chegará o tempo em que o formato de cardápio de restaurante chinês do DSM-IV parecerá risível para os profissionais de saúde mental.